Como Funciona o Reembolso em Planos de Saúde?
- Eduardo Soriano
- 6 de jun.
- 2 min de leitura
Muitas pessoas contratam um plano de saúde, mas não conhecem uma das funcionalidades mais úteis oferecidas por algumas operadoras: o reembolso. Essa alternativa garante mais liberdade na escolha de profissionais e clínicas, desde que o plano contratado ofereça esse tipo de cobertura.
Se você quer entender como o reembolso funciona e quando ele pode ser utilizado, este artigo é para você!
📌 O que é o reembolso?
O reembolso ocorre quando o beneficiário paga um atendimento particular e, posteriormente, solicita à operadora o ressarcimento de parte ou do total do valor pago. Esse mecanismo é especialmente vantajoso quando:
O profissional ou clínica desejada não faz parte da rede credenciada;
Há necessidade de atendimento rápido e o beneficiário opta por buscar um serviço fora da rede;
O plano é do tipo livre escolha (reembolso previsto em contrato).
🧾 Como solicitar o reembolso?
O processo pode variar de uma operadora para outra, mas, geralmente, envolve as seguintes etapas:
Pagamento do atendimento O beneficiário realiza o pagamento diretamente ao profissional ou clínica.
Emissão da documentação necessária Normalmente, é preciso apresentar:
Nota fiscal ou recibo com CNPJ e CPF do prestador;
Comprovante de pagamento do procedimento ou consulta;
Relatório médico com diagnóstico e justificativa do procedimento;
Formulário de solicitação de reembolso da operadora.
Envio dos documentos à operadora Isso pode ser feito via app, site, e-mail ou presencialmente, conforme as diretrizes do plano.
Análise e devolução A operadora analisa o pedido e, se aprovado, realiza o reembolso conforme os limites contratuais.
💰 Quanto recebo de volta?
O valor do reembolso depende do contrato do seu plano. Algumas operadoras definem:
Um valor fixo por tipo de procedimento;
Um percentual do valor da tabela da operadora (por exemplo, 70% do valor de consulta);
Um teto máximo mensal ou anual para uso do benefício.
Importante: o reembolso nem sempre cobre 100% do valor pago. É essencial consultar o contrato para entender os limites e regras da sua operadora.
🕒 Atenção aos prazos!
A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) determina que o prazo máximo para reembolso seja de 30 dias após o envio da documentação completa. Além disso, é recomendável guardar cópias de todos os documentos enviados.
🚨 Cuidado com fraudes no reembolso!
Infelizmente, esse é um dos pontos mais sensíveis para operadoras de saúde. Existem tentativas de fraude que envolvem:
Recibos falsos de consultas que não foram realizadas;
Notas fiscais adulteradas ou emitidas por profissionais que não realizaram o atendimento;
Simulação de procedimentos com conivência de prestadores.
👉 A operadora pode recusar o reembolso se identificar qualquer indício de irregularidade e, em casos mais graves, o titular pode ser excluído do plano e responder judicialmente.
🔒 Por isso, sempre:
Utilize prestadores idôneos;
Guarde os comprovantes originais;
Mantenha os registros dos atendimentos.
✅ Conclusão
O reembolso amplia as possibilidades de atendimento do plano de saúde e traz mais autonomia ao beneficiário. No entanto, é fundamental conhecer os limites do contrato, manter a organização da documentação e agir com total responsabilidade e transparência.
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